Het doel van deze vragenlijst is informatie te verkrijgen over u, uw klachten en uw persoonlijke

achtergrond. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het aanklikken van het antwoord dat op u van toepassing is. Bij andere vragen kunt u in uw eigen woorden antwoord geven.